Times dergisinde yayımlanan “The Global Problem With Overdiagnosis and Overtreatment” başlıklı makale şu düşünceleri uyandırdı:
Tüm ciddi hastalıklar için art arda tıbbi taramaların uygulanmasıyla birlikte, sağlığımız hakkında endişelenmeye daha yatkın hale geldik, hatta sağlığımız hakkında fazla endişelenmemiz bile bizi endişelendiriyor. Vücudumuzu anlamamız ve neler olup bittiğini tanımlayabilmemiz her zaman bizi rahatlatmaz; aksine yeni korkular yaratabilir ve üzerimize yeni sınırlamalar koyabilir.
Vücudumuzun kendini iyileştiren, kanser gibi pek çok hastalıkla daha biz fark etmeden baş edebilğini hepimiz biliyoruz. Vücudumuzun baş edebileceği bir rahatsızlığı teşhis edip ilaçlarla tedavisine başlamak doğru mu?
(Does medicine have an overdiagnosis problem?)
İrlandalı nörolog ve “The Age of Diagnosis: How Our Obsession With Medical Labels Is Making Us Sicker” kitabının yazarı Dr. Suzanne O’Sullivan şöyle diyor:
“Çoğu teşhis büyük ölçüde belirsizlik içerir. Bu durum astım, diyabet, kanser, otizm gibi hastalıklar için de geçerlidir. Teşhis koymak klinik bir beceridir. Modern tıbbın zorluğu, birçok kişinin bunun farkında olmaması ve teşhisin sadece kan testleri veya beyin taramaları gibi sonuçlarla konduğunu düşünmesidir. Oysa gerçek teşhis, hastalık öyküsünün test sonuçlarıyla birlikte yorumlanmasıyla konur.”
Aslında sorulması gereken soru şu; “her şeyi teşhis etmeli miyiz?”.
(vox.com)
Nüfusun tarama muayeneleriyle hastalıkların erken teşhisi bilimsel tartışmaların odak noktası olmaya devam ediyor.
Bazı hastalıklarda mortaliteyi azaltsa da, birçok durumda tarama; riskin abartılmasına, aşırı teşhise ve gereksiz tedavilere yol açabilir. Bu da hastalara zarar verebilir.
(is the problem that everything is a diagnosis)
1. Aşırı teşhis (overdiagnosis)
Hiçbir zaman belirti vermeyecek ya da yaşamı tehdit etmeyecek hastalıkların tespitidir. Örneğin mamografi:
• 10 yıl boyunca taramadan geçen 2.000 kadında yalnızca 1 hayat kurtarılırken, 10 kadına gereksiz tedavi uygulanmaktadır.
• Tarama ile saptanan meme kanseri vakalarının %31’e kadarı aşırı teşhis olabilir.
(PubMed)
2. Yanlış pozitif sonuçlar
Bunlar ek testlere, biyopsilere ve hastalarda strese yol açar. Örneğin, PSA testi ile yapılan prostat kanseri taramasında:
Birçok erkek, agresif olmayan kanserin yokluğuna rağmen biyopsilere ve tedavilere maruz kalmaktadır.
(Screening for Prostate Cancer)
3. Psikolojik stres ve yaşam kalitesinde düşüş
Tedavi gerektirmeyen bir tanı, kişide kaygıya neden olabilir ve yaşam kalitesini azaltabilir.
Örneğin, pankreas taramasında iyi huylu kistlerin saptanması, gereksiz ameliyatlara ve komplikasyonlara yol açabilir.
(The Cost of Chasing Cancer)
Tarama aşağıdaki durumlarda daha az faydalı veya zararlı olabilir:
Yaşam süresi sınırlı yaşlı hastalar:
70 yaş üstü kadınlarda meme kanseri taraması, belirgin bir fayda olmadan aşırı teşhise yol açabilir.
(Overdiagnosis and Overtreatment)
Ciddi eşlik eden hastalıklara sahip bireyler:
Terminal evredeki kronik hastalıklara sahip hastalarda tarama, sonuçları iyileştirmez ve yalnızca stresi artırabilir.
(Harms and Benefits of Cancer Screening)
Düşük hastalık riski:
Belirli kanser türleri açısından düşük risk taşıyan kişilerde tarama, gereksiz müdahalelere yol açabilir.
Şimdi, bu ne zaman gerçekten faydalı olur, buna bakalım:
1. Rahim ağzı kanseri taraması (Pap-smear ve HPV testi)
Pap smear ve insan papilloma virüsü (HPV) testi içeren organize rahim ağzı kanseri tarama programları, yüksek kapsam oranına sahip ülkelerde bu hastalıktan ölüm oranını önemli ölçüde azaltmıştır.
Bu testler, kansere dönüşebilecek lezyonları ve erken evre kanserleri tespit ederek etkin tedavi ve ilerlemenin önlenmesini sağlar.
(HPV primary screening and dual stain cytology)
2. Düşük dozlu BT ile akciğer kanseri taraması
National Lung Screening Trial (NLST) çalışması, 55–74 yaş arası sigara içenlerde veya bırakmış olanlarda düşük doz bilgisayarlı tomografi (BT) ile yapılan taramanın akciğer kanseri ölümlerini %20 oranında azalttığını göstermiştir.
Bu, kanserin tedavinin en etkili olduğu erken evrede tespit edilebilmesinden kaynaklanmaktadır.
(Reduced lung-cancer mortality with low-dose computed tomographic screening)
3. Yenidoğanlarda genetik tarama
Yenidoğanlarda yapılan genetik taramalar; fenilketonüri ve kistik fibroz gibi kalıtsal hastalıkları erken aşamada tespit etmeyi sağlar.
Bu hastalıkların erken tespiti, zamanında tedaviye başlanarak ciddi komplikasyonların önlenmesini mümkün kılar.
(Newborn Screening)
4. Kolorektal kanser taraması (kolonoskopi)
50 yaş üstü bireylerde düzenli kolonoskopi, prekanseröz poliplerin tespiti ve çıkarılmasını sağlayarak kolorektal kanser gelişme riskini azaltır.
(Effectiveness of Colorectal Cancer (CRC) Screening)
5. Hipertansiyon taraması
Kan basıncının düzenli ölçümü, hipertansiyonun erken teşhisini sağlar ve kardiyovasküler hastalıkların gelişmesini önler.
(Screening for early detection of cardiovascular disease in asymptomatic individuals)
6. Tip 2 diyabet taraması
Risk gruplarında yapılan kan şekeri ölçümleri, prediyabet ve diyabetin erken teşhis edilmesini sağlar ve komplikasyonlar önlenebilir.
(Early Detection and Treatment of Type 2 Diabetes)
7. Hiperkolesterolemi taraması
Kandaki kolesterol düzeyinin belirlenmesi, hiperkolesterolemiyi tespit eder ve ateroskleroz ile kalp-damar hastalıkları riskini azaltır.
(Screening for hypercholesterolaemia)
8. Osteoporoz taraması (kemik yoğunluğu ölçümü)
Menopoz sonrası kadınlarda kemik mineral yoğunluğu ölçümü ile osteoporoz erken saptanabilir ve kırıklar önlenebilir.
(Screening for Osteoporosis)
Şimdi tartışalım, bu durumlar ne zaman aşırı teşhis ve gereksiz tedaviye yol açar?
1. Prostat kanseri (PSA testi)
• Çalışma: 19 randomize kontrollü çalışmanın sistematik incelemesi ve meta-analizi.
• Sonuçlar: PSA testi kullanılarak yapılan tarama, impotans ve idrar kaçırma riski ile birlikte aşırı teşhise ve gereksiz ameliyatlara yol açabilir.
Yaşam beklentisi ≤ 10 yıl olan erkeklerde genel PSA taramasından kaçınılması önerilir, çünkü zararları olası faydasından daha ağır basmaktadır.
(In men with a life expectancy ≤ 10 years)
2. Yaşlılarda mamografi
• Çalışma: 70 yaş ve üzeri 54.635 kadını içeren retrospektif kohort çalışması.
• Sonuçlar: Taramanın sürdürülmesi, meme kanseri insidansında artışla ilişkilidir – bu durum aşırı teşhisle bağdaşır.
(Mammography Among Older Women)
Araştırmalar, 70 yaş üstü kadınlarda mamografi ile yapılan meme kanseri taramasının yaşamı tehdit etmeyen tümörlerin teşhisine ve tedavisine yol açabileceğini göstermektedir.
Bu, gereksiz stres yaratabilir ve yaşam kalitesini düşürebilir.
(Benefits and harms of mammography screening)
Bu yaş grubundaki tarama kararları, bireyin genel sağlık durumu ve tercihlerine göre bireyselleştirilmelidir.
(Arguments against screening mammography)
3. Tiroid kanseri
• Çalışma: Tiroid kanseri dahil olmak üzere aşırı teşhis literatür taraması.
(Breast, prostate, and thyroid cancer screening tests and overdiagnosis)
• Sonuçlar: Tiroid kanseri için yaygın ultrason taraması, tedavi gerektirmeyen tümörlerin tespitine ve gereksiz ameliyatlara yol açabilir.
Güney Kore’de tiroid ultrason taramasının uygulanmaya başlanması, tiroid kanseri teşhislerinde büyük bir artışa yol açmıştır. Ancak, hastalığa bağlı ölüm oranları değişmemiştir. Bu, aşırı teşhisin ve gereksiz tedavilerin ciddi boyutlarını göstermektedir.
4. Melanom taraması
• Çalışma: Melanom dahil aşırı teşhisi inceleyen literatür derlemesi
(Screening for reducing morbidity and mortality in malignant melanoma)
• Sonuçlar: Melanomun erken teşhisi, sıklıkla iyi huylu benlerin çıkarılmasına, kaygı düzeyinin artmasına ve maliyetlerin yükselmesine neden olur.
(Evaluation of Harms Reporting in U.S. Cancer Screening Guidelines)
5. Karaciğer kanseri taraması
• Çalışma: 19 randomize kontrollü çalışmanın sistematik incelemesi ve meta-analizi.
• Sonuçlar: AFP ve ultrason ile yapılan karaciğer kanseri taraması, aşırı teşhise ve gereksiz cerrahi girişimlere yol açabilir.
(Hepatocellular Carcinoma)
6. Over kanseri (CA-125 ve ultrason)
• Çalışma: 19 randomize kontrollü çalışmanın sistematik incelemesi ve meta-analizi.
• Sonuçlar: CA-125 ve ultrason kullanılarak yapılan tarama, mortaliteyi anlamlı şekilde azaltmaksızın yanlış pozitif sonuçlara ve gereksiz cerrahi müdahalelere yol açabilir.
7. Pankreas kanseri taraması (BT veya MRG)
• Çalışma: Pankreas kanseri dahil aşırı teşhis literatür derlemesi.
• Sonuçlar: Belirti göstermeyen kistlerin saptanması, düşük faydaya rağmen yüksek riskli ameliyatlara yol açar.
(PubMed)
Bu araştırmalar, aşırı teşhis ve buna bağlı gereksiz tedavi riskleri göz önünde bulundurularak tarama kararlarının dikkatli bir şekilde değerlendirilmesi gerektiğini vurgulamaktadır.Tarama yapılmasına karar verirken bireyin risk faktörleri, yaşı, genel sağlık durumu ve kişisel tercihleri dikkate alınmalıdır.
Toplum sağlığına ve sağlık harcamalarının planlamasına dair konuları da kapsayan bu önemli mesele üzerine tüm ilgili kişileri tartışmaya ve düşünmeye davet ediyorum.
